I, the shipper, certify the particulars given in this form are correct. This form does not contain any undeclared dangerous articles, or articles prohibited by Legislation or by postal or customs regulations. I have met all applicable export filling requirements under federal law and regulations. Narcotics, hazardous drugs or materials, handguns, flammable radioactive, alcohol beverages, animal, life plants, effusion, and motor vehicle or parts are items which can detain fluency of shipment and check up in custom or toll, and which can result in confiscation. Maximum claim for loss or damage of shipment per shipper is $400. Extra Insurance can be purchased for a fee of 7% from “insured for”. Extra charge from customs that belong to shipper’s product because of the undeclared items, will be imposed

Saya, pengirim, menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar. Formulir ini tidak berisi barang berbahaya yang tidak dideklarasikan atau barang yang dilarang oleh undang-undang, peraturan pos, atau bea cukai. Saya telah memenuhi semua persyaratan ekspor yang berlaku sesuai hukum dan peraturan federal. Narkotika, obat-obatan berbahaya, bahan berbahaya, senjata api, barang mudah terbakar, bahan radioaktif, minuman beralkohol, hewan, tanaman hidup, zat cair, dan kendaraan bermotor atau bagiannya adalah barang yang dapat menghambat kelancaran pengiriman dan pemeriksaan di bea cukai atau tol, serta dapat mengakibatkan penyitaan. Klaim maksimum untuk kehilangan atau kerusakan pengiriman per pengirim adalah $400. Asuransi tambahan dapat dibeli dengan biaya 7% dari nilai barang yang diasuransikan. Biaya tambahan dari bea cukai karena barang yang tidak dideklarasikan akan menjadi tanggung jawab pengirim.